医（yī）疗事故鉴定申请书

大连（lián）市××区人民法院：

     原告××诉被告××大学附属××医院医疗损害（hài）赔偿（cháng）纠纷一案，被（bèi）告（gào）医院违反法律法（fǎ）规及医疗技（jì）术规范与常规，对患者进行治疗（liáo）和（hé）抢救的过程中违反治疗常规，在心（xīn）脏（zāng）冠脉造影检查的过程中，造成患者死（sǐ）亡。被告医院监护不到位，没有及时检（jiǎn）测患者（zhě）的病情变化；患者出现危重症状后，被告医院缺（quē）乏有效的（de）医疗（liáo）救治，对（duì）患者（zhě）的抢救缺乏针（zhēn）对性。被告的医疗过（guò）错行为（wéi）造成患者（zhě）死（sǐ）亡的严重后（hòu）果，请求人民法院依法委托医（yī）疗事故鉴定机构对以下事项进（jìn）行鉴定：

    一、被（bèi）告医院的医疗行为（wéi）是否违反医疗常规和规范（fàn）。

    二、如（rú）果存在过错，被告医疗（liáo）过错行为（wéi）与患者损害后（hòu）果之间（jiān）的因果关系。

    三、是否构（gòu）成医疗（liáo）事（shì）故及医疗（liáo）事故的（de）等（děng）级（jí），

    四、如果医（yī）疗（liáo）事故（gù）鉴定机构可以对后期治疗进行鉴定的则申请鉴定（dìng），患（huàn）者的治疗行为是否完（wán）结，如果需要继续治疗的，后期治疗（liáo）期限是多少。

                                      申请人：××

                                  ××××年××月××日

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